CRA风湿免疫病患者新型冠状病毒疫苗接种专家建议中华风湿病学会6月24日中华医学会风湿病学分会中华医学会感染病学分会摘要2019新型冠状病毒感染导致的2019冠状病毒病已形成全球大流行。当前疫苗接种正在全球范围内推广,成为控制疫情的重要措施。风湿免疫病人群是2019新型冠状病毒感染和重症化的高危人群,应优先考虑疫苗接种。现结合国内外证据、指南,以及国内专家意见,编写了风湿免疫病患者的新型冠状病毒疫苗接种操作细则,为这一特殊人群的接种提供具体建议。前言2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)感染导致的2019冠状病毒病(coronavirus disease 2019,COVID-19)已形成全球大流行。截至2021年5月15日,全球确诊病例数已超过1.61亿,其中死亡人数超过335万。尽管现阶段我国为疫情低流行区,但全球范围内的COVID-19流行趋势使得疫情防控形式依然极其严峻。目前,尚无针对2019-nCoV的有效治疗药物,疫苗接种正在被逐步推广,并有望成为世界范围内控制COVID-19疫情进展的重要举措。慢性疾病或治疗性因素均可能造成机体免疫的紊乱或受损,其中风湿免疫病患者是2019-nCoV感染和重症化的高危人群,故此类人群应优先考虑疫苗接种。然而,对这一人群的免疫系统应答特点仍缺乏足够的了解,现阶段也缺乏大规模高质量循证医学证据来指导在这些人群中新型冠状病毒疫苗(以下简称新冠疫苗)接种的实施。我国《新冠病毒疫苗接种技术指南(第一版)》为免疫受损人群的疫苗接种提供了指导性意见,但缺乏对具体临床情况的具体建议。在当前疫苗接种逐渐推广的形势下,亟需对特殊人群的疫苗接种给予临床操作建议。为此,本建议编写小组广泛征求了国内本领域专家的意见,并结合现有国内外证据及指南推荐意见,编写了部分免疫受损人群新冠疫苗接种的临床建议。需要特别说明的是,由于目前暂无相关人群足够多的高质量循证医学证据,所以本建议的实施需要结合患者个体的实际情况。此外,由于针对这一特殊人群疫苗研究的具体数据仍在陆续发布中,所以今后本建议将根据新的临床证据进行相应的调整和修订。建议要点1.成人风湿免疫病患者新冠疫苗接种决策应全面考虑个人和社会因素,并由风湿免疫科医师、接种医师、初级保健医师和患者共同执行。2.成人风湿免疫病患者病情稳定期如无其他禁忌证,建议接种新冠疫苗。3.免疫抑制剂的应用可能会降低疫苗的有效性。4.绝大多数免疫抑制剂、生物制剂和小分子靶向药物应继续使用,无需改变免疫治疗和疫苗接种时间。如患者正在使用甲氨蝶呤、JAK抑制剂、阿巴西普、环磷酰胺和利妥昔单抗,则需进行免疫治疗和疫苗接种时间的相应调整。人群特点由于免疫功能紊乱,与非风湿免疫病人群相比,风湿免疫病患者的2019-nCoV感染风险更高,预后更差。基于此,与相同年龄和性别的普通人群相比,应优先考虑对成人风湿免疫病患者进行疫苗接种。以下建议是针对符合中国《新冠病毒疫苗接种技术指南(第一版)》要求的条件,且年龄>18岁以上的风湿免疫病患者。其中风湿免疫病是指各种自身免疫病、炎症性风湿性疾病和自身炎症性疾病,包括但不限于类风湿关节炎、脊柱关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、肌炎/皮肌炎、系统性硬化症、混合性结缔组织病、抗磷脂综合征、系统性血管炎、IgG4相关性疾病、复发性多软骨炎、风湿性多肌痛、成人斯蒂尔病(Still disease)、家族性地中海热等。新冠疫苗的接种建议根据目前的新冠疫苗数据及接种技术指南,结合风湿免疫病患者既往接种其他种类疫苗的循证医学证据,以及美国风湿病协会(American College of Rheumatology,ACR)2021年3月发表的风湿和肌肉骨骼疾病患者新冠疫苗接种临床指南摘要,欧洲风湿病协会联盟(The European League Against Rheumatism,EULAR)2021年2月发表的针对风湿和肌肉骨骼疾病患者新冠疫苗接种的问题及答复,编写以下建议。1疫苗类型成人风湿免疫病患者建议首先接种灭活疫苗。应慎重考虑接种其他类型疫苗,如重组亚单位疫苗、腺病毒载体疫苗、mRNA疫苗等。2适应证除了下文所列的禁忌证外,处于病情稳定期的成人风湿免疫病患者建议接种新冠疫苗。疾病活动期是否接种疫苗需要根据病情权衡利弊。但与非风湿免疫病人群相比,接受全身免疫抑制治疗的风湿免疫病患者对新冠疫苗的预期有效性可能会下降。3禁忌证存在《新冠病毒疫苗接种技术指南(第一版)》中一般疫苗的接种禁忌者,不能接种疫苗。4免疫抑制治疗调整和疫苗接种时间绝大多数免疫抑制剂、生物制剂和小分子靶向药物应继续使用,无需改变免疫抑制治疗和疫苗接种时间,但采用甲氨蝶呤、JAK抑制剂、阿巴西普、环磷酰胺和利妥昔单抗进行免疫抑制治疗时,疫苗接种时间建议做相应调整(表1)。表1 成人风湿免疫病患者免疫治疗调整和新型冠状病毒疫苗接种时间注:TNF为肿瘤坏死因子;IL为白细胞介素5需要特别注意的情况成人风湿免疫病患者建议首先接种灭活疫苗。应慎重考虑接种其他类型疫苗,如重组亚单位疫苗、腺病毒载体疫苗、mRNA疫苗等。风湿免疫科医师应参与评估成人风湿免疫病患者新冠疫苗接种的适应证。个体化疫苗接种计划应由风湿免疫科医师向患者解释,并由风湿免疫科医师、接种医师、初级保健医师和患者共同决策执行。接种新冠疫苗后,理论上可能存在风湿免疫病病情复发或进展的风险。但是成人风湿免疫病患者进行新冠疫苗接种的益处超过原发病复燃的潜在风险。风湿免疫病患者接种新冠疫苗后应密切观察基础病病情,监测疾病活动度。2021年3月以来,欧洲地区报道阿斯利康新冠疫苗(腺病毒载体疫苗)接种后出现了静脉血栓形成的并发症,尤其是少见部位的血栓(如颅内静脉窦血栓),被称为疫苗诱导的促血栓形成免疫性血小板减少症(vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia,VIPIT)。VIPIT被认为与疫苗接种后免疫反应导致的血小板抗体生成相关。尽管对于有血栓病史和(或)已知易栓症(如抗磷脂综合征)的患者,目前虽无证据表明接种阿斯利康新冠疫苗后颅内静脉或其他少见部位的血栓并发症风险增加,但仍建议这类患者避免接种腺病毒载体疫苗。在接种新冠疫苗后,风湿免疫病患者仍应继续遵循其他公共卫生指南,保持社交距离,做好个人防护。风湿免疫病患者家庭成员及其他密切接触者,如符合接种条件且无禁忌证,应接种新冠疫苗,可能有助于保护患者。如风湿免疫病患者既往感染COVID-19已痊愈,或与其他疫苗同时接种时,可参考中国《新冠病毒疫苗接种技术指南(第一版)》。编写组沈敏(北京协和医院)董凌莉(华中科技大学同济医学院附属同济医院)李梦涛(北京协和医院)编辑组耿研、王立、张文、张卓莉、赵岩参考文献1. Akiyama S, Hamdeh S, Micic D, Sakuraba A. Prevalence and clinical outcomes of COVID-19 in patients with autoimmune diseases: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2020.2. Curtis JR, Johnson SR, Anthony DD, et al. American College of Rheumatology Guidance for COVID-19 Vaccination in Patients with Rheumatic and Musculoskeletal Diseases - Version 1. Arthritis & rheumatology (Hoboken, NJ). 2021.3. Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2020;79(1):39-52.4. Bijlsma JW. EULAR December 2020 View points on SARS-CoV-2 vaccination in patients with RMDs. Ann Rheum Dis. 2021;80(4):411-412.5. Oldenburg J, Klamroth R, Langer F, et al. Diagnosis and Management of Vaccine-Related Thrombosis following AstraZeneca COVID-19 Vaccination: Guidance Statement from the GTH. Hamostaseologie. 2021.
系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病,以多系统受累和多种自身抗体为主要特点。系统性红斑狼疮一旦患病,基本上就无法彻底治愈,需要长期的随访和治疗。除了药物治疗以外,平时的日常生活和饮食对疾病的控制也具有非常重要的作用。日常生活对系统性红斑狼疮患者来说,日常生活中需要注意的主要事项是避免紫外线照射。紫外线照射不但会导致系统性红斑狼疮出现新发皮疹,或者原有皮疹加重,甚至会导致SLE的全面复发,出现其他系统损害及全身病变。因此,SLE患者应尽量避免紫外线照射,外出时可以穿长袖衣服,打遮阳伞,外用防晒霜(SPF值越高越好)。如果不小心或者无法避免晒了紫外线怎么办?不要惊慌,密切观察自己暴露部位的皮肤变化或者全身症状,一旦出现新发皮疹,或者原有皮疹加重,或者出现全身症状,需及时就医。如果没有变化,则不需要处理。饮食1、哪些食物不宜多吃?因无花果、香菜、芹菜、紫云英、油菜、黄泥螺等具有增强光敏感作用,食用后应避免阳光照射。豆角、蕈类、苜蓿类和某些食物染料及烟草诱发SLE的潜在作用,尽量不要食用或少食用。因以上食物并没有在SLE患者中进行过病例对照研究,只是根据食物的特性来推测,故并非强制性。2、什么时候需要优质蛋白饮食和优质低蛋白饮食?只有当SLE出现了肾脏病变,也就是我们常说的狼疮性肾炎时,我们才会嘱咐患者优质蛋白饮食。当病情进一步发展,出现了肾功能不全时,我们需要采用优质低蛋白饮食。那么什么是优质蛋白呢?目前的观点还是动物性蛋白属于优质蛋白,比如鸡鸭鱼肉等。植物性蛋白不属于优质蛋白。当出现了肾功能不全的情况时,需要适当减少蛋白质的摄入,以免加重肾脏的负担,导致肾脏病变的加重。3、什么时候需要低盐低脂饮食?当SLE患者出现了肾病综合征时,往往会表现为高脂血症,此时需要低脂饮食。此外,长期应用激素也会导致血脂的升高,尽量不要过度食用含油脂过高的食物。糖皮质激素具有保钠排钾的作用,所以部分患者会表现为高钠血症和低钾血症。此时需要适当限制食盐的摄入。但是,部分患者因为过度限制盐的摄入,也可能会出现低钠血症。因此,建议定期检查电解质,根据化验结果及时调整饮食。4、什么时候需要糖尿病饮食?当SLE患者出现了血糖升高或者糖尿病时,需要采取糖尿病饮食。对于没有血糖升高或者糖尿病的患者,如果需要长期服用激素,也不建议高糖饮食。5、是否需要吃补品或者保健品?目前认为,SLE是一种自身免疫性疾病,一定程度上是异常免疫的过度增强导致的。所谓的补品、保健品或者增强免疫力的食物,并不能特异的增加正常免疫,反而可能会导致异常免疫的增强,导致疾病的加重。因此,除人免疫球蛋白以外,不建议使用补品或者保健品。6、牛羊肉和海鲜能不能吃?辣椒能不能吃?目前,按照西医的观点来说,对牛羊肉和海鲜并没有规定不能食用。喜欢吃的患者可以适量食用牛羊肉或海鲜。如果对某种肉类或者海鲜过敏,则需要尽量避免。食用辣椒也没有限制。当SLE出现了继发性干燥综合征,表现为口干时,可以适当减少或者停止辣椒的摄入。
2019年最新EULAR 类风湿关节炎诊疗建议总原则A RA患者的治疗应该以最佳护理为目标,并且必须基于患者和风湿病专家之间的共同决定。B 治疗决定是基于疾病活动、安全问题和其他患者因素,如合并症和结构损伤的进展。C 风湿病学家是主要治疗类风湿关节炎的专家。D 患者需要获得具有不同作用模式的多种药物以解决RA的异质性;它们可能需要一生中多次连续的治疗。E 类风湿关节炎的个体、医疗和社会成本都很高,治疗风湿病的医生应该考虑到这一点。治疗推荐1. 一旦诊断出RA,就应该立即开始使用DMARDs进行治疗。2. 治疗的目标应该是达到每个病人的持续缓解或低疾病活动的目标。3. 活动性疾病应经常监测(每1-3个月);如治疗开始后最多3个月仍无改善,或6个月仍未达到目标,则应调整治疗.4. MTX应该是一线治疗策略的一部分。5. 对于MTX有禁忌症(或早期不耐受)患者,应将来氟米特或柳氮磺胺嘧啶作为(一线)治疗策略的一部分。6. 在启动或改变csDMARDs(传统慢作用抗风湿药)时,应考虑使用不同剂量方案和给药途径的短期糖皮质激素,但应在临床可行的情况下尽快减少使用。7. 如果第一种csDMARD策略没有达到治疗目标,在缺乏不良预后因素的情况下,应考虑其他csDMARD策略。8. 如果第一个csDMARD策略没有达到治疗目标,并且存在不良预后因素,则应该添加bDMARD(生物慢作用抗风湿药)或tsDMARD(靶向慢作用抗风湿药)。9. bDMARDs和tsDMARDs应与csDMARD合并;在不能使用csDMARDs作为合并用药的患者中,IL-6 通路抑制剂和tsDMARDs可能比其他bDMARDs有优势。10. 如果一个bDMARD或tsDMARD失败了,应该考虑使用另一个bDMARD或tsDMARD进行治疗;如果一个TNF抑制剂治疗失败,患者可以接受另一种作用模式的药物或第二种TNF抑制剂。11. 如果患者糖皮质激素逐渐减少后病情持续缓解,可以考虑逐渐减少bDMARDs或tsDMARDs,特别是如果这种治疗与csDMARD相结合。12. 如果患者持续缓解,可以考虑逐渐减少csDMARD。
我应该使用何种防晒霜?防晒霜是保护皮肤免受太阳有害射线侵害的重要方法。有这么多的选择,我们怎么知道哪一个是最好的选择呢?防晒产品的销售是因为它们可以预防癌症和其他健康问题。因此,美国食品和药物管理局(FDA)认为它们是药物,并监管它们的销售和标签。根据法律规定,防晒产品的标签上必须包括防晒系数(SPF)的数字,以表明其对UVB射线的防护程度,并说明其是否通过了针对太阳紫外线(UVA)辐射的广谱(broad-spectrum)测试。防晒创新法案(SIA)规定了如何做到这一点。继续往下读,你就会知道SPF和broad-spectrum是什么意思,以及如何使用防晒霜,使用多少,何时使用,以及其他因素是如何影响防晒需求的。什么是防晒系数 (SPF)?当我们在阳光下生活时,我们会接触到两种潜在的有害射线:UVA和UVB。防晒系数(SPF)是一个数字,例如SPF15。它表示产品对UVB光的防护程度。SPF值高的产品保护效果更好。在美国销售的所有产品都必须显示这一价值。他们还必须证明防晒霜是否通过了广谱测试。根据美国食品和药物管理局(FDA)的说法,使用SPF值在15或以上的防晒霜,再加上其他措施,比如戴太阳镜和避免正午的阳光,可以帮助预防皮肤癌。在一些地方,保护水平表达如下:·低保护:防晒系数低于15·中保护:防晒系数15至29·高保护:防晒系数30–49·很高的保护:防晒指数超过50这个系统在美国的标签上没有使用。除了SPF值,在美国,标签必须表明该产品通过了FDA使用的广谱测试。UVA防护水平必须与SPF值成比例增加,SPF值表示防护UVB。任何SPF值低于15的产品都不能声称能提供广谱保护。所有产品在美国销售低于这个指数必须包含以下警告标签上:“这个产品已被证明有助于防止晒伤,但并不能阻止皮肤癌或早期皮肤老化。SPF意味着什么?SPF是一种科学的测量方法。它让我们知道,使用防晒霜能在多大程度上降低皮肤损伤的风险。它关注的是UVB射线通过防晒霜导致皮肤变红所需要的时间,而没有防晒霜的情况下这一过程所需要的时间。计算该因子的方法是将导致皮肤变红所需的太阳辐射剂量与不使用防晒霜导致皮肤变红所需的剂量进行相除。防晒系数(SPF)=有防晒油的晒伤辐射剂量/无防晒油的晒伤辐射剂量这个计算是基于每平方厘米(厘米)的皮肤表面使用2毫克(毫克)的防晒霜。如果涂了防晒霜的皮肤被晒伤的时间是不涂防晒霜的15倍,那么防晒系数就是15。从理论上讲,如果在一定的紫外线条件下,不受保护的皮肤开始变红需要10分钟,而防晒系数为30的防晒霜可以在300分钟或5个小时内防止皮肤变红,这个时间要长30倍。然而,认为防晒系数高的人可以在阳光下待更长时间的想法是错误的。其他因素也有影响。这些包括:·weather conditions天气条件·time of day时间·skin type皮肤类型·how the lotion is applied如何使用乳液·how much is used应用多少·other environmental and individual factors其他环境和个人因素例如,大多数人只使用推荐量的25%到50%。此外,阻止效果会在最多2小时后逐渐消失。之后,洗液需要重新涂抹。防晒系数能阻挡多少百分比的紫外线?不同SPF防晒产品的防晒效果如下:·SPF 15可以阻挡93%的UVB射线·SPF 30过滤掉97%·SPF 50几乎是一个完整的UVB阻止,在98%这些百分比表明没有防晒霜可以阻挡所有的UVB。研究还表明,SPF值的显著提高只会使阻挡能力提高很小的百分比。什么是广谱(broad spectrum)?防晒霜有助于保护皮肤免受可能有害的UVB和UVA射线的伤害。UVB会导致皮肤变红,而UVA不会。然而,UVA会导致光老化,包括皱纹。UVA和UVB都会增加皮肤癌的风险。如果一个特定SPF的产品有效地阻挡了UVB射线,这并不能保证UVA的保护。因此,选择合适的防晒系数是很重要的,同时也要选择广谱或全谱的防晒霜。广谱防晒霜阻挡UVA射线的比例与SPF防晒霜阻挡UVB的比例相同。FDA规定的防晒霜标签。选择防晒系数至少为15的广谱防晒霜,以减少晒伤风险。产品还必须显示在药物外包装盒上,不能声称是防水的(waterproof),只能说是抗水的(water-resistant)。图片来源:美国食品药品管理局购买与使用防晒霜建议使用以下防晒霜:SPF 15或以上提供广谱的保护美国环境工作组(EWG)是一家评估防晒霜质量的非盈利组织。他们评价如下:l危害:所列成分是否构成危害,例如毒性?l有效性:EWG检查声称级别的保护,指出它们之间的平衡l稳定:如何快速分解一种成分在阳光下吗?在购买防晒霜之前,你可以根据EWG的评估来检查产品。使用防晒霜小贴士其他重要的因素会影响一个人受到保护的程度。涂抹防晒霜很重要,一些与使用防晒霜无关的措施也很重要。以下是一些例子:·防晒霜的使用:一盎司的防晒霜(相当于一个玻璃杯)对于一个平均体型的人来说,被认为是一个合适的数量·使用其他措施:服装、太阳镜,和帽子也很重要,减少皮肤暴露在紫外线·防晒霜的均匀涂抹:这是困难的,因为身体的一些易摩擦部位或易出汗部位需要更多防晒霜。·使用量:一盎司的防晒霜被认为是适合平均体型的量·时间:最好避开太阳,比如上午10点到下午4点。这时光线较强。根据美国食品和药物管理局的数据,在下午1点,15分钟内到达我们这里的太阳能与在上午9点,1小时内到达我们这里的太阳能是相同的。换句话说,当太阳高的时候,照射强度是太阳的四倍。没有证据表明任何防晒霜可以提供全天保护,也没有任何产品是完全防水的。涂抹频率和涂抹量How often and how much?防晒霜应该在出门前15分钟涂抹一次,并且至少每两小时重新涂抹一次。在水中,应该每40分钟重新涂抹一次,如果说明书上这么说的话,应该更频繁一些。在防晒系数测试中,每平方厘米皮肤上涂抹2毫克的防晒霜,或者每名成年人身上涂抹6茶匙的防晒霜。这大约相当于每只胳膊、脸、脖子和耳朵各涂半茶匙的防晒霜,每条腿、躯干的前部和后部也涂一茶匙多一点的防晒霜。所需的量也取决于它的配方,无论是乳液、乳霜、摩丝、喷雾剂还是凝胶。我在阳光直射下安全吗?造成危险的不仅仅是阳光直射。·当紫外线照射到雪、水、金属和某些表面时,它们会反射到皮肤上,增加曝露。·紫外线可以穿透1米深的水下。游泳的人仍然会烫伤。防水的防晒霜可以在水中保护长达40分钟。·我们仍然暴露在紫外线下,当我们在树荫下,在沙滩伞下,在多云的天气。·茂密的树林提供了良好的保护。皮肤类型皮肤损伤的风险在一定程度上取决于皮肤的类型和活动。·非常白皙的皮肤:由于黑色素含量不同,有很高的晒伤风险。·白皙皮肤:在相同的条件下,白皙皮肤比深色皮肤吸收更多的太阳能。·深色皮肤:这种皮肤也容易受到紫外线的伤害,但程度较轻,因为它含有更多的黑色素,而黑色素是紫外线的生物吸收剂之一。高风险活动可增加更频繁使用的活动包括:·游泳·增加出汗的活动·导致防晒霜脱落的物理活动,·滑雪和其他高空活动,因为被大气层吸收的紫外线更少UV指数暴露的风险也取决于环境因素,如污染、地点、时间和海拔。紫外线指数(UVI)的目的是在紫外线可能偏高时,提醒市民应采取的防护措施。气象播报员和新闻媒体经常提到它。环境保护署(EPA)提供了一个搜索工具来检查您所在地区的UVI。或者试试这个工具,也是由环保局提供的:1到2级是绿色的,因为它们的危险性最小。8级、9级和10级被标为红色。极端的紫外线条件,在11级,是紫色的。在这种情况下,无保护的皮肤和眼睛会在几分钟内灼伤。在每个水平建议采取以下行动:l0到2:不需要任何特别的预防措施l3 - 7:寻求阴影在中午时间,使用防晒霜,穿长袖衣服和帽子l8:寻求阴影,避免在中午时间外,寻求阴影。长袖、防晒霜和帽子是必不可少的。防护衣阳光可以穿透一些织物,人们可以选择衣服来提供保护。吸收或防止紫外线通过的织物是最好的。例如:·厚而密的织布织物,如牛仔布比松散的织物更能防止射线穿过皮肤。·紫外线吸收剂处理的织物,购买有UPF值标签的衣服。·深颜色,鲜艳的颜色,和原色织物可以吸收更多的紫外线。宽边帽也比没有帽檐的帽子提供更多的保护,而环绕式眼镜比小镜片更能充分保护眼睛。深色织物在阳光下比浅色织物更暖和,但浅色织物允许更多的紫外线通过。SPF阻止维生素D?使用防晒霜和避免阳光会降低皮肤损伤的风险,但也会降低维生素D的水平。当皮肤暴露在UVB光线下时,会产生90%到95%的维生素D。剩下的10%来自饮食来源。缺乏维生素D会导致骨质疏松、佝偻病和其他健康问题。这在那些不经常晒太阳的人身上更为常见。总的来说,每天少量的日晒可能是最好的选择。新的防晒霜同时提供维生素D产生与紫外线保护科学家们一直在研究生产防晒霜的方法,既能阻止有害射线,但又允许通过这些防晒霜使身体产生维他命D。最终结论FDA建议采取措施预防晒伤和其他与太阳相关的健康问题。他们建议:·使用SPF值≥15的广谱防晒霜·其他防晒措施,包括在高峰时期远离太阳,寻求阴影·穿着防护服,帽子,太阳镜继续监测防晒霜的销售和科学,以确保消费者得到保护。2007年发表的一项关于使用防晒霜的利弊的研究警告说,“不应该滥用防晒霜来尽量延长在太阳下的时间。”研究小组建议“用衣服覆盖身体,避免强烈的阳光”,以防止过度暴露在有害的阳光下。Last updatedMon 18 June 2018ByMarkus MacGillReviewed byCynthia Cobb, APRN
系统性红斑狼疮减停药,时机很重要!很多系统性红斑狼疮患者在经过一段时间的治疗,病情缓解后都会想到一个问题:我什么时候可以不用药或者我的激素什么时候可以停?其实,这当中主要涉及到系统性红斑狼疮的治疗目标。如果我们不能达到我们的治疗目标,病情持续进展或者始终无法缓解,又何来减药或者停药一说?当我们达到了我们设定的治疗目标后,我们才可以考虑是否可以停药的问题。那么,系统性红斑狼疮的治疗目标到底是什么呢?首先,我们需要明确的是,系统性红斑狼疮是一种慢性自身免疫性疾病,当前的治疗手段无法彻底治愈。因此,为了改善狼疮患者的长期预后,我们的治疗目标应当集中在疾病症状和体征的缓解,防止损害的自然增长,最小化药物副作用,改善生活质量,而不是彻底消灭疾病。其次,我们需要明确几个概念。完全缓解:意味着我们在不需要使用激素和免疫抑制剂的情况下,可以维持没有狼疮的症状和体征。当然,这是一种理想的状态,也是病人和医生最希望达到的状态。非常不幸的是,这种状态非常难以达到,临床上大约只有5-10%的狼疮病人可以达到这种状态。低疾病活动度:当我们无法达到完全缓解状态,退而求其次,我们希望达到一种低疾病活动度状态。低疾病活动度的定义:单独使用抗疟药时SLEDAI评分≤3,或者使用糖皮质激素≤7.5 mg/d和可耐受的免疫抑制剂的情况下,SLEDAI评分≤4, PGA≤1。对于狼疮性肾炎患者来说,治疗的目标应该是至少部分缓解(定义为蛋白尿(UPr)减少≥50%至亚肾病水平,),且维持6 - 12个月;完全肾缓解(蛋白尿< 500毫克/ 24小时和血清肌酐(SCr)升高不超过基线的10%)可能需要更长的治疗疗程,通常需要12个月,甚至24个月。在监测肾脏反应时,治疗后尿蛋白降低(低于0.8 g/天)比残余血尿更重要。 更严重的蛋白尿和长期患病的患者不太可能有反应或显示更多的延迟反应。 预防疾病复发是SLE治疗的另一个里程碑。 虽然缺乏一个普遍接受的定义,大多数专家同意复发是可测量的疾病活动的增加,通常导致治疗方法的改变。复发在疾病过程中很常见,常常导致器官损害的累积和更糟的结果。公认的疾病复发危险因素包括发病年龄较早、没有使用抗疟药物、持续的全身性疾病活动和血清学活动(抗dsDNA抗体升高、补体降低)。对这些患者进行药物治疗依从性评估、密切监测和优化疾病控制,可能会降低复发的风险。因此,当我们达到了我们治疗预先设定的目标时,我们就可以开始考虑减药和停药了。通常,对于完全缓解的患者,在维持缓解一段时间后,可以考虑减药和停药。对于低疾病活动度的患者来说,停药非常困难,可以在确保病情稳定的情况下,适当减少药物种类和剂量。减药的一般原则是先减停激素,然后减停免疫抑制剂,最后再减停抗疟药。这种减药的原则主要是基于长期药物治疗的安全性,药物副作用,治疗费用。具体到每一个病人,可根据具体情况酌情改变。
乙肝感染a) 所有的RA患者在开始bDMARD或tsDMARD之前都应该进行HBsAg、anti-HBsAb 和anti-HBcAb的筛查。b) 抗HBcAb阳性、HBsAg阴性的患者在开始免疫抑制治疗前应进行进一步的评估,包括HBV-DNA定量和肝功能测试。RA的治疗应该与未暴露的患者相同,只要定期监测患者的病毒载量,每6-12个月一次。c) HBsAg阳性的患者在开始免疫抑制治疗前应进行进一步的评估,包括定量HBsAg、HBeAg、anti-HBe、HBV-DNA、anti-HDV IgG和肝功能检测。d) 在开始免疫抑制治疗之前,活动性HBV携带者应根据国际指南使用恩替卡韦或替诺福韦进行治疗。e) 在RA患者中出现的急性乙型肝炎,比如在以前HBV血清学阴性的患者中出现的无症状感染,应根据国际准则接受抗病毒治疗。f) 非活动性乙肝携带者,应在免疫抑制治疗前4周开始预防性抗病毒治疗,停药后继续治疗12个月 (利妥昔单抗继续治疗24个月)。g) 应密切监测停止预防治疗的患者。丙肝感染a) 所有RA患者都应该进行丙肝病毒感染的筛查,尤其是在开始bDMARDs或tsDMARDs之前。b) 感染丙型肝炎的RA患者应进行胃肠病学/感染评估,以确定是否采用任何抗病毒根除治疗,与没有感染丙型肝炎的RA患者在治疗上不应该有区别。
1、 系统性红斑狼疮患者能否怀孕? 系统性红斑狼疮患者只要病情得到控制,完全可以怀孕。2、 系统性红斑狼疮患者妊娠时机应如何选择? SLE患者必须同时满足下述条件可以考虑妊娠:病情不活动且保持稳定至少6个月;糖皮质激素的使用剂量为泼尼松15mg/d以下;24h尿蛋白排泄定量为0.5g以下;无重要脏器损害;停用免疫抑制剂如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等至少6个月;对于服用来氟米特的患者,建议先进行药物清除治疗后,再停药至少6个月才可以考虑妊娠。3、 SLE患者在孕期可以应用哪些药物? 系统性红斑狼疮患者在孕前、孕期及孕后均可以服用以下药物:泼尼松、美卓乐、羟氯喹、帕夫林、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司。
酒精如何影响类风湿关节炎?适量饮酒对患有类风湿性关节炎(RA)的人来说通常是安全的。根据关节炎基金会,适量饮酒通常是安全的,甚至可能减少某些类型的炎症。一些研究表明,少量饮酒可以从一开始就降低患风湿性关节炎的风险。然而,大量饮酒会导致问题。此外,酒精会干扰某些类风湿性关节炎的药物治疗,对健康造成严重影响。在喝酒之前,人们可以和医生谈论喝酒的风险和好处。这篇文章研究了饮酒是如何影响类风湿性关节炎的,以及类风湿性关节炎药物和酒精之间的相互作用,以及其他安全方面的考虑。酒精和类风湿关节炎直到最近,很少有研究直接评估饮酒对类风湿性关节炎的影响。目前,这项研究是混合的,似乎酒精和类风湿性关节炎之间的联系是不同的,这取决于一个人喝了多少酒和他们正在服用的药物。这篇文章的以下部分将会讨论关于酒精的研究以及它是如何影响类风湿性关节炎的。酒精影响炎症吗?炎症会导致RA的症状,包括关节疼痛、僵硬和疲劳。大量饮酒会增加体内的炎症,而适量饮酒实际上可能会减少炎症。2015年的一项综述指出,适量饮酒可以减少某些炎症标志物,其中可能包括c反应蛋白、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子(TNF)-α受体。另一方面,酗酒会增加炎症。当一个人过度饮酒时,酒精会损害肠道和肝脏,导致全身炎症。科学家们将酒精相关的疾病与慢性炎症紧密联系在一起。然而,适量饮酒不会对类风湿关节炎患者产生负面影响。酒精可以减弱类风湿关节炎的症状吗?一些小型研究表明,适量饮酒可以减轻类风湿性关节炎的症状,这可能是因为酒精可以减少某些类型的炎症。然而,需要更多的研究来揭示酒精对类风湿性关节炎症状的真实影响。2010年的一项研究调查了873名类风湿性关节炎患者饮酒的影响。研究人员报告说,“饮酒与疾病严重程度降低有关。”2018年,一项针对188名早期类风湿性关节炎患者的研究发现,当研究人员查看他们的MRI扫描结果时,关节炎症的严重程度并无差异。他们认为,酒精的抗炎作用可能是全身性的,并不具体涉及关节。然而,美国疾病控制与预防中心(CDC)表示,任何人都不应该为了任何潜在的健康益处而开始饮酒。酒精会导致短期和长期的健康问题,即使它不会加重类风湿关节炎的症状。酒精可以减少类风湿关节炎的风险吗?另一组证据表明,适量饮酒实际上可以降低没有RA的人患RA的风险。在2014年的一项研究中,研究人员查看了几十年来20多万人的调查结果和医疗记录。他们发现“长期适量饮酒与降低类风湿性关节炎风险之间存在一定的联系。”这意味着适量饮酒的人患风湿性关节炎的风险较低。研究人员需要进行进一步的研究来解释、理解和确认饮酒之间的联系。酒精和类风湿关节炎用药当一个人喝酒时,他的肝脏会处理和分解酒精。过量饮酒会损害肝脏。肝脏还会过滤人们用来治疗类风湿性关节炎的许多药物。与这些药物同时饮酒会增加肝损伤的风险。酒精会加重以下药物的不良反应:非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药),比如萘普生、布洛芬等对乙酰氨基酚甲氨蝶呤来氟米特服用非甾体抗炎药会增加胃出血的风险,和溃疡和过量饮酒可能加剧这些影响。多少酒精是太多?目前的研究并没有指出特定数量的酒精会加重类风湿性关节炎的症状。适量饮酒不应该对类风湿性关节炎患者产生负面影响。CDC适度饮酒定义为:女性每天1杯男性每天2杯酗酒会导致全身炎症的增加,长期饮酒会导致炎症性肝病。豪饮是指女性一次喝4杯或更多,男性一次喝5杯。过度饮酒的长期风险包括:肝健康问题酒精使用障碍心理健康状况,如抑郁症高血压某些癌症,如乳腺癌、结肠癌、食道癌总结酒精对身体的影响是复杂的。研究一致认为过度饮酒与许多健康问题,以及事故和伤害有关。然而,酒精并不是普遍有害的,尤其是适度饮酒。酒精会以不同的方式影响人们。患有类风湿关节炎的人可以监测酒精如何影响他们的症状和身体。如果一个人怀疑酒精会使他们的类风湿性关节炎症状恶化,那么最好停止饮酒。患有类风湿性关节炎的人可以安全地适量饮酒,但他们应该向医生咨询任何可能的药物相互作用.以上内容翻译自:MNT homeLast reviewedThu 11 July 2019By Zawn VillinesReviewed byBrenda B. Spriggs, M.D. FACP
干细胞治疗类风湿关节炎类风湿性关节炎是一种主要影响关节的自身免疫性疾病。干细胞治疗是一个相对较新的研究领域,在治疗类似这样的自身免疫性疾病方面显示出希望。在类风湿关节炎(RA)中,免疫系统错误地攻击关节周围的组织,从而导致疼痛、炎症、肿胀和僵硬。这种炎症会延伸到覆盖关节末端的软骨,造成不可逆的损伤和功能丧失。它还会损害其他组织,包括肺、心脏、肾脏、皮肤和眼睛。干细胞治疗可能有助于减少炎症和增加健康细胞在体内的存在。这篇文章概述了目前关于干细胞治疗作为一种可能的治疗类风湿性关节炎的知识。什么是干细胞治疗?一个人可以接受干细胞治疗来替换体内的死细胞和病变细胞。干细胞是一种没有专门执行某种特定功能的细胞。相反,它有独特的能力发展成许多不同类型的细胞之一。干细胞疗法使用干细胞来替换体内的死细胞和病细胞。人体包含200多种不同类型的细胞。通常,每种类型都具有特定的特征,允许它执行特定的角色。具有类似作用的细胞聚在一起形成组织,然后组织形成身体的器官。例如,心脏是肌肉组织的集合。科学家们从胚胎或成人的身体组织中提取干细胞,并在实验室中进行分离。在控制细胞发展成特定类型后,他们将细胞注入受体的血液或组织。干细胞如何帮助治疗RA?研究人员正在研究利用干细胞控制炎症和再生受损组织的方法。类风湿性关节炎会引起关节间组织的炎症。这会导致软骨的缺失,而软骨是缓冲关节的结缔组织。随着时间的推移,软骨损伤会损害关节和附近的骨骼。间充质干细胞是一种能发育成软骨和骨骼的干细胞。滑膜间充质干细胞治疗包括将这些细胞直接注射到受影响关节周围的组织中。一些研究可靠的资料显示,间充质干细胞(MSC)也能抑制免疫系统,减少身体的炎症反应。这使得MSC疗法成为自身免疫性疾病(如RA)的一种有希望的治疗选择。虽然有些诊所使用干细胞疗法治疗关节炎,但这不是标准做法,可能有一些严重的副作用。干细胞研究仍处于科学研究的早期阶段,需要更多的分析。研究发现了什么?关于干细胞治疗是否对类风湿性关节炎有效的研究正在进行中。2013年的一项研究调查了MSC疗法对RA患者的疗效。在研究过程中,所有172名参与者继续服用常规的类风湿性关节炎药物。一部分参与者还通过静脉注射接受了两次MSC治疗,而另一部分参与者接受了安慰剂注射(对照组)。与对照组相比,接受MSC治疗的患者病情明显缓解。研究小组使用美国风湿病学会的改善标准、28项关节疾病活动评分和健康评估问卷来测量缓解程度。改善也与血液中调节T细胞(RTCs)水平的增加有关。RTCs可以阻止免疫系统攻击人体自身的细胞。因此,它们在控制炎症方面起着至关重要的作用。2015年的一项研究报道了MSCs对RA小鼠免疫细胞的类似作用。其作者解释说,MSC治疗增加了RCT水平,同时降低了促进炎症的细胞水平。美国食品和药物管理局(FDA)认为MSC治疗炎症的临床试验结果并不一致。直到最近,研究人员还从一系列组织和供体中获取人类MSCs (hMSCs)。这些不同的细胞在抑制免疫系统的能力上有很大的不同。2017年,科学家开始开发可靠的方法来预测不同批次的hMSCs的疗效。使用这些方法进行进一步的研究可能有助于科学家确定干细胞疗法是否有助于治疗类风湿性关节炎。FDA法规目前,FDA信任的来源只批准使用脐血造血干细胞(uHSCs)。这些细胞起源于脐带,可以发育成不同类型的血细胞。人们主要接受造血干细胞来帮助治疗血液疾病。FDA不规范其他类型干细胞的使用,如MSCs。然而,他们可以批准和监督使用这些细胞的临床试验。临床试验是在FDA允许的研究新药申请下进行的,这表明试验符合他们的安全标准。风险和副作用干细胞治疗会导致一些健康并发症。然而,这些并发症可能比官方数据显示的要普遍得多,因为提供这些治疗的不受监管的诊所不需要报告患者的不良健康影响。干细胞治疗可能引起的并发症包括:感染任何时候一个细胞离开身体,它就会被病毒和细菌污染。当医疗专业人员将这些细胞注射到人体内时,这些病原体会导致人生病。甚至来自受体自身的细胞也会引起感染或传播已有的感染。RA恶化根据2014年的一项综述,使用滑膜间充质干细胞治疗关节炎关节有可能恶化RA。将间充质干细胞直接注射到关节组织中会引发滑膜成纤维细胞的形成。这些细胞在关节炎症和破坏中起作用。癌症2014年同一篇综述的作者们指出,静脉注射MSCs可以抑制免疫反应,而免疫反应是保护癌细胞的。这可能使癌细胞的生长更容易显现。潜在的长期风险大多数干细胞研究仍处于临床试验的早期阶段,因此科学家不能确定这种疗法的潜在长期风险。根据FDA,需要进一步的临床试验来确定干细胞治疗的益处是否大于风险,以及在何种程度上大于风险。注意事项一个人可以和他的医生谈论干细胞治疗的风险。国际干细胞研究协会为考虑干细胞治疗的人们提供了以下建议:不要去那些提供不规范治疗的诊所。避免那些没有成功临床试验的治疗。避免参与不属于FDA批准的临床试验的研究。与医生或风湿病专家讨论干细胞治疗的潜在风险。当心那些低估治疗风险的诊所。小心那些用病人的证明和有说服力的语言代替科学证据的诊所。总结干细胞治疗仍然是一个相对较新的研究领域。然而,早期试验表明,这种疗法可能对包括类风湿性关节炎在内的一系列自身免疫性疾病有效。MSCs是一种有望治疗类风湿性关节炎的干细胞。研究表明,这些细胞可以抑制免疫系统的过度活动,这有助于控制慢性炎症。然而,FDA目前并没有规定使用干细胞治疗类风湿性关节炎。科学家们进行的研究太少,无法证实这种治疗是安全有效的。人们应该警惕提供这些治疗的诊所。在开始新的治疗之前,最好先咨询医生或风湿病专家。那些想要参加临床试验的人应该检查以确保它是FDA批准的。来源于:Medical News Today